‘In dubio abstine’

(beeld: stockfresh)

Het EPD heeft al enige tijd een nieuwe opzet en andere naam. Daarover bestaat geen consensus. In veel teksten staat ‘(voorheen EPD)’, maar wat is er nu wat voorheen EPD heette? Volgens de Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) de ene keer ‘Landelijk Schakelpunt’, de andere keer ‘zorginfrastructuur’. Een detail, lijkt het, maar het illustreert een zekere smoezeligheid die rond het onderwerp hangt. Veel betrokkenen, pro en contra, veel belangen, veel percepties. Het ontbreekt aan eenduidigheid, er zijn nogal wat rafelrandjes. Genoemde VZVZ is (door)ontwikkelaar en beheerder van wat voorheen heel helder Elektronisch Patiëntendossier heette. En niet de enige die ‘(voorheen EPD)’ achter verschillende zaken zet. Overigens, het citaat in de inleiding is van de projectleider van een proef in dit domein en dateert van maart 2000. Het sleept al een tijd, dat EPD. Het is met recht een hoofdpijndossier.

“Doordat artsen de juiste informatie hebben over de patiënt, kunnen zij fouten voorkomen. Zo kunnen bijvoorbeeld alleen al 90.000 ziekenhuisopnamen per jaar worden voorkomen, die nu het gevolg zijn van medicatiefouten.” Aldus een argument pro-EPD op de website waarneemdossierhuisartsen.nl. Dit onthutsende cijfer (‘met 300 miljoen euro aan directe kosten’) noemden in 2004 organisaties van artsen, specialisten, ziekenhuizen en apothekers in het manifest ‘Veilige medicatie en ICT – De voordelen van een goed functionerend landelijk elektronisch medicatiedossier’. In 2006 hield nieuw onderzoek het aantal vermijdbare ziekenhuisopnamen op 19.000 (86,7 miljoen euro). Later is dat bijgesteld naar 16.000. En een rapport van oktober 2012 zegt: “Volgens onze bepaling waren er in Nederland 8000 respectievelijk 7000 geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen in 2005 en 2008 mogelijk vermijdbaar.” Maar op die waarneemwebsite heeft de Huisartsenpost Apeldoorn het onder ‘Wat zijn de voordelen van een elektronisch patiëntendossier?’ nog stellig over 90.000 vermijdbare opnamen.

Als de informatie zo veel kanten opgaat, dringt de vraag zich op waar men ja tegen zegt als men instemt met uitwisseling van zijn medische gegevens. Want dat is een essentieel verschil tussen het EPD nieuwe stijl en een eerdere poging een landelijk elektronisch patiëntendossier te realiseren. Toen zou iedereen erin komen behalve wie aangaf dat niet te willen (‘opt-out’). Sinds begin 2012 is het ‘opt-in’ en worden alleen gegevens uitgewisseld van wie toestemming geeft. Wie dat van sommige gegevens niet wil, kan die dan weer laten afschermen, een soort partiële opt-out na initiële opt-in.

Aanloop

Maar eerst nog wat voorgeschiedenis. Met SP, PVV en Partij voor de Dieren tegen ging de Tweede Kamer februari 2009 met dat eerste EPD akkoord. In april 2011 hield de voltallige Eerste Kamer het echter alsnog tegen. De minister van VWS mocht er althans geen directe bemoeienis meer mee hebben. De Eerste Kamer vond het complexe megaproject te risicovol voor de gevoelige gegevens die erin omgingen. VWS had er toen zo’n 300 miljoen ingestoken.

Inspanningen van voorstanders resulteerden eind 2011 in een doorstart. Toen ontstond op initiatief van koepels van huisartsen (LHV), huisartsenposten (VHN), ziekenhuizen (NVZ) en apotheken (KNMP) de genoemde VZVZ. Deze nam de EPD-boedel over van het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz), een door VWS gesubsidieerde stichting die het patiëntendossier had ontwikkeld. De operationele exploitatie van wat nu doorgaans ‘zorginfrastructuur’ moet heten, doet het Servicecentrum Zorgcommunicatie. Dat is een afdeling van Nictiz, die daaruit wordt losgemaakt en dan als naam ‘Stichting VZVZ Servicecentrum’ krijgt.

Begin november 2012 tekenden negentien organisaties het ‘Convenant gebruik landelijke zorginfrastructuur 2013-2016’. Convenantpartijen zijn allereerst de genoemde vier koepels van zorgaanbieders. Verder doen mee zorgverzekeraars (ZN) en patiëntenorganisaties (NPCF), VZVZ en Nictiz en een reeks leveranciers van zorginformatiesystemen. Voorlieden van convenantpartijen tekenden de overeenkomst onder voorbehoud van goedkeuring door besturen/directies/ledenraden. Die goedkeuring is er inmiddels van alle partijen, zij het niet altijd overtuigend. Zo gingen begin februari maar 16 van de 23 LHV-huisartsenkringen akkoord (5 tegen, 2 onthoudingen). En een aangekondigde rechtszaak van de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen tegen VZVZ over de rechtmatigheid van de aansluiting op de zorginfrastructuur en bijbehorende toestemming van patiënten werd tot begin maart door bijna 500 huisartsen en andere zorgaanbieders gesteund. De VPH vindt de infrastructuur niet veilig genoeg en vreest voor het medisch beroepsgeheim.

Toch niet verplicht

Over de aansluiting ontstond eind vorig jaar tumult na het bericht dat zorgverzekeraars alleen nog contracten wilden met huisartsen die meedoen. Maar het bleek om oude teksten te gaan. Het convenant is leidend en daarin stellen zorgverzekeraars geen aanleiding te zien voor verplichtstelling, althans ‘vooralsnog’ niet. Toch is er ook nu al stevige druk. Zo financieren zorgverzekeraars het Landelijk Schakelpunt (zie voor opbouw en werking van de infrastructuur het kader ‘Goed beheerd zorgsysteem’), maar dan moet eind 2013 70 procent van de huisartsen zijn aangesloten en eind 2014 90 procent van de apotheken. En dat huisartsen en apothekers een bedrag krijgen per patiënt die instemt, door VZVZ een niet-kostendekkende vergoeding genoemd, zien critici weer als perverse prikkel.

Eind 2012 bevatte het LSP volgens VZVZ ruim 7,4 miljoen patiënten. Daarvan zaten er ruim 7 miljoen zonder toestemming in. Zij hadden bij de eerste EPD-versie geen bezwaar gemaakt en moesten er op 31 december uit. VZVZ had ze er een half jaar langer in willen houden, maar daar stak het College Bescherming Persoonsgegevens een stokje voor. Ruim 7,4 miljoen minus ruim 7 miljoen is ‘tussen de 300.000 en de 400.000 patiënten’, die volgens een schatting van VZVZ tot 1 januari toestemming hadden gegeven. Begin maart waren het er ‘450.000-500.000’.

Opt-insystematiek

De manier waarop die toestemming wordt verkregen, is zeer divers. Huisartsen en apothekers vragen hun patiënten een formulier in te vullen als ze op het spreekuur of aan de balie verschijnen, of hebben er een op hun website. De meeste verwijzen naar een informatiebrochure. Deze verslaggever kreeg zo’n formulier bij zijn apotheek voorgelegd, maar de brochures waren op. Toch tekent bijna iedereen, aldus de ervaring daar. Op internet is een grote variëteit in voorlichting en formulieren, die soms wel en vaak ook niet ondertekend moeten worden. Informaticus en beveiligingsexpert Guido van ’t Noordende noemde het in een hoorzitting in de Tweede Kamer begin maart ‘onduidelijk hoe de opt-insystematiek werkt’ en is dus niet de enige met fundamentele bedenkingen. Aan de andere kant zei op diezelfde hoorzitting directeur Renie Heerbaart van IZIT (regelt al vijf jaar gegevensuitwisseling in EPD-koploperregio Twente): “Onze zorgaanbieders zijn erg gemotiveerd opt-ins binnen te halen.”

In 2010 schreef Bettine Pluut in de studie ‘Het landelijk EPD als blackbox’ (in het kader van het iOverheid-onderzoek van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid) dat EPD-discussies ‘voornamelijk zijn gebaseerd op aannames en individuele voorspellingen’. En: “Uit de huidige discussie blijkt dat de diverse actoren zich zelden op concrete onderzoeksresultaten (kunnen) baseren. Voorts zijn de discussies zeer algemeen: er wordt gesproken over ‘betere kwaliteit van zorg’ en ‘dé positie van dé patiënt en dé arts’. Door dergelijke abstracties is al lang niet meer duidelijk voor wie dit grote project nu eigenlijk is bedoeld.”
Volgens Eerste Kamerlid Heleen Dupuis (VVD) geldt dat nog steeds. Op de vraag hoe een elektronisch patiëntendossier door de één kan worden gezien als dé oplossing voor een groot kwaliteitsprobleem in de zorg en door de ander als een minstens zo grote bedreiging, zegt zij: “Omdat de feiten ter discussie staan. Er is veel te veel nog onbekend. Als een probleem leidt tot zulke tegengestelde opvattingen, ontbreekt het aan consensus over de feiten. Wanneer je daarover niet zeker bent: niets doen. In dubio abstine.”

Religieus

Dupuis zag rond het onderwerp ‘een religieuze twist’ ontstaan. “Je hebt gelovigen en niet-gelovigen, compleet met onderlinge verketterij.” Intussen zegt ze mails te ontvangen van huisartsen die zich door hun koepel zwaar geprest voelen om mee te doen. Minister Schippers (VWS, ook VVD) is zo’n gelovige. In 2008 schreef ze, Kamerlid nog, met Anouchka van Miltenburg, inmiddels Tweede Kamervoorzitter, voor haar partij een ‘Nieuwe visie op gezondheidszorg’ met daarin een warm EPD-pleidooi: “De minister van VWS moet vertraging van invoering van het EPD niet accepteren en zijn regierol veel sterker oppakken. […] Uitstel van een volop functionerend EPD zou een regelrechte blamage zijn.”
Nu ze zelf minister is, mag ze alleen maar randvoorwaarden formuleren. Misschien niet zo gek dat SP en GroenLinks de Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie in Kamervragen zagen als mogelijke ‘dekmantel om het elektronisch patiëntendossier/landelijk schakelpunt (EPD/LSP) er alsnog vanuit het ministerie door te drukken’. Onwaar, antwoordde Schippers.

De EPD-twist is nog niet uitgewoed.

Goed beheerd zorgsysteem

Zorgaanbieders houden gegevens over hun patiënten bij in zorginformatiesystemen. Momenteel zijn huisarts(groeps)praktijken, apotheken, huisartsenposten (voor als de eigen huisarts niet beschikbaar is) en ziekenhuizen gegevensuitwisselende partijen in de zorginfrastructuur. Daarbij gaat het primair om ‘waarneemgegevens’ van huisartsen voor huisartsenposten en om medicatiegegevens van apotheken. Huisartsinformatiesystemen maken daartoe automatisch een ‘professionele samenvatting’ aan met basisgegevens over de actuele gezondheidstoestand, medicatie, allergieën, recente contacten met de huisarts en voor waarneming relevante ‘bijzonderheden’. Apotheeksystemen genereren automatisch een verstrekkingenoverzicht, dat kan worden opgevraagd door huisarts, huisartsenpost, andere apotheek en specialist in het ziekenhuis.

Opvragen mag alleen als gegevens nodig zijn voor de behandeling van de patiënt in kwestie en gebeurt via het Landelijk Schakelpunt. Dit LSP is een verwijsindex, alleen toegankelijk met een UZI-pas (Unieke Zorgverleners Identificatie), waarin van personen die hun huisarts en/of apotheek hebben gemachtigd gegevens uit te wisselen, is vastgelegd welke zorginformatiesystemen die gegevens bevatten. Het LSP haalt ze daar op en presenteert ze aan de opvrager. Als een waarnemer de professionele samenvatting bekijkt, gaat een seintje naar de huisarts. Dit ‘waarneemretourbericht’ wordt ook wel ‘snuffelbericht’ genoemd.

Het ‘Convenant gebruik landelijke zorginfrastructuur 2013-2016’ stelt de infrastructuur open voor nieuwe zorgaanbieders en nieuwe toepassingen. Voor nieuwe gebruikerscategorieën bestaan nog geen concrete plannen. Voor nieuwe toepassingen wel: gegevensuitwisseling over contra-indicaties en een signaalfunctie (naar de apotheek als iemand elders medicatie krijgt), allebei gepland voor 2013, en later uitwisseling van medicijnvoorschriften, laboratoriumuitslagen en spoedgegevens.

Zorginformatiesystemen moeten voldoen aan door Nictiz vastgestelde eisen. Nictiz verleent typekwalificaties aan systemen en bij aansluiting van elk systeem op de zorginfrastructuur doet het Servicecentrum Zorgcommunicatie een acceptatietest. Een goedgekeurd zorginformatiesysteem in zijn organisatorische context moet ook aan zekere eisen voldoen en dat geheel heet dan ‘Goed beheerd zorgsysteem’ (GBZ). Het voldoen aan de extra eisen voor implementatie en organisatie wordt niet door derden getoetst, maar aangenomen op eigen verklaring van de gebruiker. Begin maart waren er tegen de 3600 toegelaten GBZ’en.

Communicatie tussen zorginformatiesysteem en LSP gaat via een ‘zorgserviceprovider’ (ZSP). Nictiz verleent ZSP-kwalificaties als de aanbieder een positief auditrapport kan overleggen, waarna het Servicecentrum Zorgcommunicatie bij aansluiting op de zorginfrastructuur een acceptatietest uitvoert. Er zijn 27 toegelaten ZSP’s.

Regionale schotten voor vertrouwen in landelijk systeem

Op aandrang van de Eerste en Tweede Kamer krijgt de landelijke zorginfrastructuur een ‘regionaal karakter’. Huisartsen en apothekers wilden ook ‘een overzichtelijke kleinschalige structuur in plaats van een landelijke en anonieme infrastructuur’, zoals het convenant stelt. Het Landelijk Schakelpunt krijgt ‘regionale schotten’, aldus VZVZ, die vijftig regio’s creëren rond huisartsendienstenstructuren (verzameling huisartsenposten) en dienstapotheken (waarnemer voor aantal apotheken als deze dicht zijn). Gegevensuitwisseling gebeurt alleen binnen de regio. Alleen ziekenhuizen kunnen uit enkele regio’s gegevens opvragen.

Regionalisering ontneemt voorstanders wel een argument voor invoering van de zorginfrastructuur. Wie buiten zijn regio bij een huisartsenpost terechtkomt of ver buiten zijn regio op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis, moet het personeel zelf informeren over medicatie en gezondheidstoestand, want de zorginfrastructuur biedt daarvoor dan geen soelaas.

Het convenant kondigt voor patiënten nieuwe functies aan ter bestrijding van het anonieme karakter, zoals een signaal dat gegevens zijn ingezien. Als dergelijke uitbreidingen er zijn, wordt bekeken ‘in hoeverre de ingevoerde regionalisatie nog noodzakelijk is voor het creëren van vertrouwen in de infrastructuur’.