Zorgkostentransparantie

Nu de apothekersbond u heeft ingepeperd dat er wat schort aan uw agressieregulatie, zij het op basis van een kwestieus onderzoek, en de minister daarom nu wil praten over het herstel van de farmaceutische arbeidsvreugde, is het aardig wat dieper in te gaan op de kostentransparantie, die u tot zulke liederlijke woede drijft.

Apothekers wonden zich erover op dat klanten zich opwonden over de ruim zes euro die ze moeten neertellen voor de uitleg die ze krijgen als ze een nieuw geneesmiddel kopen. Als ze die uitleg niet willen, kunnen ze niet weigeren. En als ze de uitleg (toch) krijgen, vinden ze wat dan een ‘begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel‘ wordt genoemd, niet in verhouding staan tot wat ze ervoor moeten betalen.

Volgens de Prestatiebeschrijvingbeschikking TB/CU-5075-03 van 17 december 2014 van de Nederlandse Zorgautoriteit (directie Zorgmarkten Cure), moet er voor die zes euro dit gebeuren: “Het houden van een geprotocolleerd begeleidingsgesprek vóór de start van de betreffende farmacotherapie met de patiënt dan wel diens verzorger, waarbij de verwachtingen van de patiënt worden besproken. Aanvullende mondelinge en/of schriftelijke informatie wordt aan de patiënt aangeboden en zo nodig verstrekt. De handelingen worden vastgelegd in het digitale patiëntendossier.”

Wellicht kunt u dus in plaats van de assistente bruut over de toonbank trekken beter eens een uitdraai van uw digitale dossier vragen om te checken of alles correct is vastgelegd (heeft u als uw verwachting uitgesproken dat het pilletje zal helpen en staat dat erin?, is aanvullende informatie aangeboden?, en vervolgens zo nodig ook verstrekt?) en zo niet de post in het declaratieoverzicht aanvechten. Is zeggen dat het middel drie maal daags moet worden ingenomen overigens aanvullend als dat ook al op het etiket staat?

De NZa-beschikking stelt verder: “Een begeleidingsgesprek kan worden gedeclareerd indien (i) een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof en toedieningsvorm niet eerder aan de patiënt ter hand is gesteld, of (ii) een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof en toedieningsvorm 12 maanden of langer geleden voor het laatst aan de patiënt ter hand is gesteld, of (iii) niet objectief vastgesteld kan worden of aan de patiënt het UR-geneesmiddel eerder ter hand is gesteld in de twaalf voorafgaande maanden.” (UR-geneesmiddel betekent dat het medicijn Uitsluitend op Recept verkrijgbaar is.)

Als u het eerder heeft gehad, maar een jaar of langer geleden, moet u dus toch betalen, want dan geldt het voor de apotheek als ‘nieuw geneesmiddel’. Opmerkelijk is ook dat gedeclareerd mag worden als het wel binnen het voorbije jaar is verkocht, maar dat niet ‘objectief vastgesteld’ kan worden. Hoezo? Als de apotheker het niet in het dossier kan vinden? Dat zou strijdig zijn met de voorwaarde dat het er wel in ‘vastgelegd’ moet zijn. Of als het binnen dat jaar door een andere apotheek was verstrekt? Dan zou niet het woord van de klant bepalend zijn, maar het onvermogen van de apotheker om het ‘objectief’ te achterhalen. U zegt het, maar de apotheker gelooft u niet en krijgt het niet ‘objectief vastgesteld’. Dokken dus.

Sommige zorgverzekeraars en apotheken leggen de regeling op hun website uit. Dan kun je zoiets tegenkomen:

“Voor beide apotheken is het een eerste terhandstellingsgesprek.” Het gaat er kennelijk niet primair om dat u wordt (of bent) geïnformeerd over effectief en verantwoord medicijngebruik. Wat telt is dat het voor de apotheek de eerste keer is. Dat in deze tak van dienstverlening niet de klant centraal staat, maakt ook het woord ‘geeft’ in het antwoord op vraag 8 duidelijk. Klant en apotheker voeren geen gesprek, de apotheker ‘geeft’ de klant een gesprek. En biedt hem dan vast en zeker gelegenheid zijn verwachtingen uit te spreken, zodat hij deze in het digitale dossier kan vastleggen.

Het kan trouwens nuttig zijn in de gaten te houden of u vooraf over de kosten wordt geïnformeerd, zo laat de KNMP-uitgave Pharmaceutisch Weekblad zien. Zo niet, dan is de apothekersdeclaratie omstreden:

De kosten apart in het declaratieoverzicht zetten wordt dikwijls gemotiveerd met de wenselijkheid dat de klant inzicht in zijn zorgkosten krijgt. Zo staat op de website Apothekers.nl (‘Alles over medicijnen. Deskundige informatie van uw apotheker’):

De website is van apothekersbond KNMP. Nadat de brancheorganisatie twee weken geleden alarm had geslagen over toegenomen agressie aan de apothekersbalie en dit het Achtuurjournaal had gehaald, stelde deze tevreden vast dat de campagne was geslaagd.

Er waren reeds Kamervragen gesteld en voor wie wilde weten hoe omvangrijk de publiciteit was geweest, had de KNMP 54 mediaberichten op een rij gezet.

Maar goed, volgens de KNMP moet het apart opvoeren van het begeleidingsgesprek u dus duidelijk maken wat uw farmaceutische zorg kost. U betaalde het eerder ook, maar toen zat het in de medicijnprijs verborgen. De NZa kondigde in een bericht van 31 juli 2013 de verandering per begin 2014 aan, maar noemde daarbij een andere motivering dan inzicht verschaffen aan de zorgconsument. “Uit controles bleek dat de eerste terhandstelling onterecht in rekening werd gebracht, zonder dat er een gesprek was geweest.” Geen gesprek voeren, het wel op de rekening zetten. De maatregel moest dus apothekersfraude bestrijden. Ook een boeiende vaststelling.

De oplettende lezer kan zich afvragen hoe de apotheker een gesprek in rekening kon brengen als dat niet apart declarabel was, maar in de medicijnprijs verborgen zat. Deze oplettende blogger deed dat ook / wel en vroeg uitleg bij de NZa. Die luidde: “Vóór de invoering van de aparte prestatie begeleidingsgesprek was er sprake van een ‘deelprestatie’ gekoppeld aan een declaratiecode waarmee apothekers de ‘eerste terhandstelling’ konden declareren. Zorgverzekeraars konden op basis van deze code zien welke prestatie ten grondslag ligt aan het in rekening gebrachte tarief. Zij konden dus ook zien of de declaratie wel of niet terecht was ingediend. Uit die gegevens bleek dat het niet altijd conform de regels gebeurde. Een voorbeeld: bij één patiënt werd dan bijvoorbeeld twee keer achter elkaar een begeleidingsgesprek gedeclareerd voor hetzelfde medicijn. Een patiënt kreeg echter alleen de totaalprijs te zien op de factuur en kon dan niet zien óf een gesprek in rekening was gebracht en tegen welk tarief. Om dit inzichtelijker voor consumenten te maken (ook op verzoek van patiëntenorganisaties als de NPCF en de Consumentenbond) is besloten dat het gesprek apart op de nota gemeld moet worden zodat patiënten kunnen controleren of zij een gesprek hebben gehad of niet.”

Als er sprake was van apothekersfraude had de verzekeraar al voldoende informatie om die te signaleren. Ook vóór 2014 bracht de apotheker het gesprek, als ‘deelprestatie’, in rekening bij de verzekeraar, maar zette deze het vervolgens niet als zodanig op het declaratieoverzicht van de verzekerde. Het bericht van 31 juli 2013 had dus ook en wellicht beter kunnen luiden dat de verzekeraar met de wijziging per begin 2014 een extra paar ogen kreeg om zich verschrijvende apothekers te signaleren. Als de verzekeraar dubbel factureren niet zou opmerken, was er altijd nog een kans dat de verzekerde het op het declaratieoverzicht zag. De NZa noemt daarnaast als overweging, los van fraudedetectie, toch ook de verbeterde transparantie voor de verzekerde: “Om het ook voor patiënten transparant te maken hoe de nota is opgebouwd.”

Wat komt er overigens terecht van die transparantie die de klant inzicht in zijn kosten moet geven?

Ook bij huize Mom wordt wel eens een pilletje geslikt en ook gaat er soms een naald de arm in. Dat laatste dan op het prikspreekuur voor bloedonderzoek. Grondige beschouwing van ontvangen declaratieoverzichten geeft weliswaar geen representatief, maar gezien de omvang van de zorgverzekeraar wel een indicatief beeld.

Aangezien ‘Verstrekkingen apotheek’ niet al te veel inzicht bood, vroegen we de verzekeraar om toelichting. Die verklapte de naam van het verstrekte medicijn en voegde daaraan toe: “Vanwege privacy redenen mogen we niet alle geneesmiddelen met naam op het overzicht zetten. Omdat mogelijk ook andere mensen het overzicht lezen. De precieze naam kunt u bij ons of de apotheek opvragen.”

Keurig, die bescherming van de privacy, maar welke criteria gelden daarbij?

“Privacygevoelige medicatie vermelden wij niet op onze overzichten. Hier trekken wij de grens. Dit geldt bijvoorbeeld voor anticonceptie voor vrouwen, medicatie voor aandoeningen die gevoelig liggen en dergelijke. Het voert helaas te ver om al deze medicatie bij naam in een e-mailbericht te vermelden. Dit omdat er zeer veel soorten medicatie bestaan. Niet privacygevoelige medicatie vermelden wij dus wel bij naam op onze overzichten. Als u uw medicatie bij naam op onze overzichten ziet staan betreft het dus niet privacygevoelige medicatie.”

Privacybescherming zou dus kostenbewustzijn bij de zorgconsument in de weg staan. Wel typisch dat het betreffende middel in eerdere declaratieoverzichten gewoon werd genoemd en toen blijkbaar niet privacygevoelig werd geacht. En ook na deze uitleg van de zorgverzekeraar wordt de naam steeds expliciet vermeld.

Er is nog een reden: “De post kan bij uw buren bezorgd worden. Mochten zij uw post openen dan zien zij ook welke medicatie u gebruikt. Tegenwoordig kun je alle medicatie terugvinden op het internet. Ook voor welke aandoeningen de medicatie gebruikt wordt. Daarom zijn wij ook extra voorzichtig en omschrijven wij privacygevoelige medicatie als ‘verstrekkingen apotheek’ op onze overzichten.”

Merkwaardig. Je zou denken dat mensen informatie over alles wat ze slikken niet met hun buren willen delen. Als de verzekeraar vreest dat de buren van hun klanten in verkeerd bezorgde post snuffelen, zou deze alle medicatie privacygevoelig moeten verklaren. En dan is inzicht in je zorgkosten alleen mogelijk wanneer je de informatie opvraagt bij de verzekeraar. Of bij de zorgaanbieder zelf.

We hebben inderdaad ook ons licht eens opgestoken bij de apotheek. Dat leidde tot opmerkelijk inzicht. We kregen een ‘financieel paspoort’ overgelegd (het fragment hieronder is privacy-proof gemaakt), dat diverse zaken duidelijk maakt.

Een middel kan in drie maanden zomaar 29 procent (van 1,49 naar 1,92 euro) duurder worden. En om in een half jaar voor 13,85 euro pillen te kunnen vertrekken (‘kosten materiaal’), brengt de apotheek een ‘tarief’ in rekening van 40,08 euro. Vergelijking van het ‘financieel paspoort’ van de apotheek en het declaratieoverzicht van de zorgverzekeraar leert niet alleen dat de bedragen niet overeenstemmen. Wat 28-04-2014 bij de apotheek (‘Declaratie verzekeraar’) 9,52 en 8,60 euro kost, kost volgens de verzekering (‘Bedrag nota’) 8,39 en 8,43 euro. Is de informatievoorziening in dit ketentje wel betrouwbaar? Die vergelijking leert ook dat het declaratieoverzicht het ‘tarief’ van de apotheek niet apart vermeldt. Moeten de verstrekkingskosten de eerste keer inzichtelijk worden gemaakt (en de tweede keer ook als er meer dan een jaar tussen zit), de 6,68 euro die de apotheek rekent bij elk bezoek om een volgende set pillen op te halen, kan gewoon in de pillenprijs verdoezeld blijven.

Vroeger stond de prijs overigens op het etiket, een praktijk die niet alleen efficiënter lijkt, maar ook effectiever. Elke keer dat je een pil slikt kun je worden geconfronteerd met hoeveel dat kost. Een directere relatie tussen gebruik en kosten kun je niet hebben. Nu krijg je maanden later een declaratieoverzicht en kun je gaan puzzelen. Waarom deze even simpele als inzichtgevende aanpak is afgeschaft? Het antwoord op die vraag is te vinden op de website van patiëntenfederatie NPCF.

“Apothekers die de prijs van een medicijn niet meer op het etiket vermelden, doen dit om verwarring te voorkomen. De prijs die apothekers voorheen op het etiket zetten, is de declaratieprijs. Dat is de prijs die de apotheker bij uw zorgverzekeraar in rekening brengt. Zorgverzekeraars kunnen nu aparte prijsafspraken maken met apothekers en leveranciers van geneesmiddelen. Hierdoor krijgt de apotheek niet altijd meer die declaratieprijs van de zorgverzekeraar. En komt de declaratieprijs ook niet altijd meer overeen met het bedrag dat u van uw zorgverzekeraar ontvangt, bijvoorbeeld om uw eigen risico te verrekenen.”

Die laatste mededeling kan wellicht als antwoord dienen op de hierboven opgedoken vraag of de informatieketen apotheek-verzekeraar-verzekerde betrouwbaar is.

Wie wil weten wat de apotheek voor 6,68 euro per medicijnverstrekking geacht wordt te doen, kan ook terecht bij de NZa en eerder genoemde Prestatiebeschrijvingbeschikking TB/CU-5075-03. Voor 6,68 euro krijgt u de ‘standaardterhandstelling’:

Wellicht kan ook hier uw agressieregulatie verlopen via het opvragen van uw patiëntendossier om na te gaan of alle tien punten zijn afgevinkt.

Wat leert ons dit alles? Dat de farmaceutische zorg een verregaand gereglementeerd wereldje is, zij het met soms moeilijk te doorgronden regels. Dat je je als patiënt niet alles hoeft te laten aanleunen, maar als kritische klant best middelen ter beschikking hebt om je pillenprovider in toom te houden. En dat er heel verschillende opvattingen bestaan over de mate waarin klanten financiële details van hun zorgconsumptie moeten kennen.

Dat laatste blijkt ook nog daaruit, dat als het eigen risico op is, de verzekeraar geen declaratieoverzicht meer stuurt. Wie in maart voor 375 euro heeft verbruikt, tast over zijn kosten voor de rest van het jaar in het duister.

Maar voor het zo ver is stuurt de verzekeraar soms (onderstaand voorbeeld gaat tweeënhalf A4’tje door) een gedetailleerd overzicht, dat behalve uw buren ook uzelf veel inzicht verschaft.

Buiten ‘Lab. Onderzoek i.o.v. huisarts’ en ‘Laboratorium onderzoek’ (in wiens opdracht zou dat dan zijn uitgevoerd?) bevat de specificatie eveneens de post ‘Toeslag ordertarief’ ten belope van € 3,59. Ook eigen risico.