Begin juli is de software voor slachtofferregistratie en verwanteninformatie zodanig verbeterd dat deze volgens het Instituut Fysieke Veiligheid een grootschalig incident aankan. Eerder door het IFV gerapporteerde gebreken moeten dan zijn verholpen. Het ‘technische deel’ was ‘een beetje blanco gebleven’.
De crash van Turkish Airlines-vlucht 1951 bij Schiphol (2009). Foto: Fred Vloo / RNW.
“We zijn bezig het systeem te verbeteren. Per 1 juli weten we meer,” zegt Sjan Martens, programmamanager Slachtofferinformatiesystematiek (SIS) bij het Instituut Fysieke Veiligheid (IFV). Vorige week schreef iBestuur over die begin vorig jaar geïntroduceerde nieuwe aanpak bij crisisbeheersing en rampenbestrijding en over het Slachtoffervolg- en informatiesysteem (SVIS) dat de nieuwe aanpak moet ondersteunen. IFV-rapportages over drie oefeningen en twee maal de inzet bij een echt incident lieten niet alleen zien dat SVIS niet deed wat het moest doen (slachtoffers en hun verwanten konden niet worden ‘gematcht’), maar wekten ook sterk de indruk (het ‘gebruiksgemak’ moest omhoog) dat het verantwoordelijke IFV de ernst daarvan onderschatte.
Martens hield september vorig jaar op een congres een voordracht getiteld ‘SIS klaar voor de praktijk: samen aan de slag’ en illustreerde daarmee, waarschijnlijk onbedoeld, wat was misgegaan: er was vooral aandacht geweest voor het bijeenbrengen van betrokken organisaties en het creëren van draagvlak voor de nieuwe systematiek, die zich uitsluitend richt op zwaar gewonden en doden, maar van licht gewonden en ongedeerden ‘zelfredzaamheid’ verlangt. Aandacht voor wat zij ‘het technische deel’ noemt, was erbij ingeschoten.
Niet handig gedacht
Bij de selectie van SVIS is Martens niet betrokken geweest, zegt ze. “Er zijn drie systemen vergeleken en men heeft toen te weinig naar de toekomst gekeken. Men koos voor een in de praktijk gebruikt systeem dat leek op wat het in de nieuwe systematiek zou moeten doen. Dat was niet heel handig gedacht.” Oefeningen en praktijkinzet moesten vervolgens leren of SVIS voldoet, wat dus niet volledig het geval bleek. “Nu zijn we bezig te bepalen aan welke prestatie-eisen het moet voldoen. Het werkproces is in kaart gebracht. We bekijken nu: hoe moeten de schermen eruit zien?”
SVIS is ontwikkeld door de GGD Amsterdam, oorspronkelijk naar aanleiding van een zedenzaak bij een kinderdagverblijf in 2010. Vorig jaar werd het overgedragen aan het IFV, dat met de GGD een overeenkomst sloot voor beheer en doorontwikkeling.
Hoe verklaart het IFV de omgekeerde volgorde, waarbij het eerst een systeem in gebruik neemt en een jaar later gaat uitzoeken aan welke eisen het moet voldoen?
Martens: “Dat hangt samen met de opstart van SIS. Er is vooral gewerkt aan draagvlak en het goed bij elkaar brengen van partijen. Het technische deel zou later wel komen. Dat is een beetje blanco gebleven. Vanuit een technische invalshoek wekt dat inderdaad misschien verbazing. Maar als je de praktijk niet bij elkaar hebt, dan heb je nog geen begin van een goede samenwerking. Er waren mensen bezig die samenwerking te bouwen. Technische mensen waren er in het begin niet bij.”
De programmamanager merkt ook op dat het ‘binnen het budget’ moest passen, maar wil daarmee niet zeggen dat de beschikbare middelen ontoereikend waren. “Het is niet altijd een kwestie van geld. Maar je moet op het juiste moment vanuit de organisaties die juiste experts bij elkaar hebben.”
De vaststelling dat de georganiseerde rampenbestrijding niet klaar is voor een grootschalig incident spreekt Martens niet tegen. Maar: “Alles wat we nu hebben is beter dan wat we ooit hebben gehad.”
Doordrukformulieren
Dat kan Jan Vogels in zoverre bevestigen dat hij, toen hij vijftien jaar geleden als medewerker Publiekszaken bij de gemeente Eindhoven in aanraking kwam met de rampenbestrijding, zich verbaasde over de gang van zaken. Op de locatie van het incident noteerden medewerkers van de Dienst Maatschappelijke en Culturele Zaken gegevens van slachtoffers op doordrukformulieren met vijf lagen, terwijl een callcenter in Veldhoven in dergelijke formulieren gegevens zette van bezorgde familieleden. Koeriers brachten het papierwerk naar de afdeling Burgerzaken op het stadhuis, waar de vierde doorslag amper meer leesbaar bleek.
Vogels was van begin 2004 tot zijn pensionering in het najaar van 2012 voorzitter van de werkgroep CRIB Regio Brabant-Zuidoost van de Nederlandse Vereniging voor Burgerzaken (NVVB) en vanaf midden 2005 tevens lid en later voorzitter van een landelijke NVVB-werkgroep CRIB. Deze afkorting staat voor Centraal Registratie- en Inlichtingenbureau. Een gemeente moest volgens wettelijk voorschrift bij calamiteiten zo’n bureau inrichten voor slachtoffer- en verwanteninformatie. De carbonnetjes in Eindhoven en omgeving werden ingeruild voor een geautomatiseerde CRIB-module van Centric, die voor de regio kon worden ingezet. Vogels herinnert zich nog levendig hoe moeilijk het was bij gemeenten de aandacht voor de materie op zodanig peil te houden dat ze permanent klaar waren voor het onverhoopte geval dat. Van 21 regiogemeenten verschenen er elf geregeld op een vergadering, de rest leunde achterover. “Als er wat gebeurt bellen we Vogels wel, was de houding,” aldus de oud-gemeenteman. De komst in 2010 van de veiligheidsregio’s, gevormd door alle gemeenten, heeft daarin enige verandering gebracht, kon hij in de nadagen van zijn loopbaan vaststellen.
Er is vooral gewerkt aan draagvlak. Het technische deel zou later wel komen
De voorgeschiedenis, waarin de burgemeester zijn eindverantwoordelijkheid voor de rampenbestrijding behield, maar het decentrale CRIB-werk van de gemeente verschoof naar centrale organisaties (frontoffice bij de ANWB Alarmcentrale in Assen, backoffice bij de Nationale Politie in Driebergen), illustreert waarom Sjan Martens de nieuwe structuur met veiligheidsregio’s, Veiligheidsberaad (voorzitters van de veiligheidsregio’s) en een op draagvlak gebouwde systematiek als forse stap vooruit ziet. “We hebben nu de partijen in elk geval bij elkaar.” Ze noemt de beide incidenten, waarbij SIS is ingezet: bij een ongeluk met een ‘monstertruck’ in Haaksbergen en bij een brand in een Nijmeegse seniorenflat. Daar waren de partijen paraat.
Weinig details
In een IFV-document over de flatbrand, op 20 februari, staat: “Het systeem geeft nog niet de lijsten en overzichten die nodig zijn voor een goede matching van vermisten en slachtoffers.” Tegen iBestuur zegt Martens: “Die lijsten kwamen er wel uit, maar niet met zulke details dat ze handig zijn.”
Haaksbergen en Nijmegen waren relatief kleine incidenten, realiseert ze zich. “Bij een heel groot incident moet het systeem echt goed werken.”
Maar is er wel voldoende gevoel van urgentie? In het stuk over Nijmegen staat weliswaar dat ‘aan de beheerder GGD Amsterdam opdracht gegeven [is] om binnen vier maanden een dummyproof versie van SVIS op te leveren’, maar is dat hetzelfde als een adequaat functionerend systeem en kan de GGD dat in vier maanden voor elkaar krijgen?
“Er is vertrouwen dat het in juni hersteld zal zijn.”
Dus als er 15 juni een grote ramp gebeurt bent u er klaar voor?
“15 juni is wat aan de vroege kant, ik ga zelf op eind juni zitten. Dan heb je nog wel dat alle mensen ermee moeten leren werken. Dat kost ook tijd. Maar als het gebruiksvriendelijk is, kan men meteen aan de slag, ook zonder training.”
SIS-oefening
Op de dag dat iBestuur Sjan Martens sprak vond de eerste SIS-oefening plaats van de acht of tien die dit jaar zijn gepland (en waarvoor vier veiligheidsregio’s zich blijkens het ‘Jaarplan borging SIS 2015’ hebben aangemeld). In die eerste oefening vloog een vliegtuig bij de landing op Schiphol in brand, wat doden en gewonden tot gevolg had. Daar is de veiligheidsregio Kennemerland betrokken, die na de ‘poldercrash’ met een vliegtuig van Turkish Airlines in 2009 de stoot gaf voor de invoering van de nieuwe SIS-aanpak. Bij het afsluiten van dit verhaal was de evaluatie nog niet beschikbaar.
Bij twee eerdere oefeningen deed de politie in de backoffice niet mee. Dat kwam doordat de backoffice wordt verzorgd door het Landelijk Team Forensische Opsporing (LFTO), dat volgens Martens actief was op de crashsite van vlucht MH17 in Oekraïne. Dat de oefeningen, anders dan een echte ramp, vooraf werden aangekondigd vindt ze niet opmerkelijk: “Het is gebruikelijk om bij oefeningen niet meteen voor het zwaarste en het moeilijkste te gaan, maar het geleidelijk op te bouwen. Je moet ervan leren. In de beginsituatie pak je niet de meest complexe situatie. Het klinkt leuk: groot en onaangekondigd, maar op een simpele manier kun je ook oefenen en nagaan of de alarmering en opkomst goed werken.”
