Er kan maar beter geen grootschalige ramp gebeuren, want de software om gewonden en doden te registreren laat het afweten. Slachtoffers ‘matchen’ met verwanten die naar hun lot informeren, moet ook nog deels handmatig. iBestuur dook in de wereld van de slachtofferregistratie. Vandaag ontnuchterende ervaringen met een nieuwe aanpak. Volgende week de reactie van de verantwoordelijke organisatie.
De vuurwerkramp in Enschede (2000).
“Toen SVIS haperde bij het invullen van het BSN-nummer, werd besloten om het BSN-nummer in een ander veld in te vullen. Na het uitvallen van SVIS heeft de coördinator frontoffice met de teamleider SIS afgesproken om de persoonsgegevens in te vullen op hardcopy lijsten, deze te scannen en per mail te versturen.”
Welkom in de wereld van de bevolkingszorg, een gemeentelijke verantwoordelijkheid in de crisis- en rampenbestrijding. SVIS staat voor Slachtoffervolg- en informatiesysteem, SIS voor Slachtofferinformatiesystematiek.
Als ergens een dijk doorbreekt, gifwolk ontsnapt, bom afgaat, tribune instort of trein ontspoort wil je weten of dierbaren, van wie je weet dat ze zich dan daar kunnen bevinden, veilig zijn en zo niet, hoe het met hen is en waar ze zijn opgevangen. Dit verhaal gaat over de wijze waarop informatie over slachtoffers wordt vergaard en verwanten over hen worden geïnformeerd.
Reëele kans
“De kans op een aanslag in Nederland blijft reëel”, aldus de Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid (NCTV). En na de vuurwerkramp in Enschede (2000), de nieuwjaarsbrand in Volendam (2001), de brand in een cellencomplex op Schiphol-Oost (2005), de crash van een Turkse Boeing bij Schiphol (2009), de Koninginnedag-aanslag in Apeldoorn (2009), het schietincident in een winkelcentrum in Alphen aan den Rijn (2011) en het op hol slaan van een ‘monstertruck’ in Haaksbergen (2014) valt niet ineens te verwachten dat we gevrijwaard blijven van paniek veroorzakende calamiteiten, waarbij mensen van de hulpdiensten het hoofd koel moeten houden, draaiboeken op orde moeten zijn en iedereen bij gemeente, politie, brandweer, ambulancezorg en andere geneeskundige hulpverlening moet weten wat hem/haar te doen staat. En waarbij iedereen dus moet kunnen vertrouwen op werkende ICT.
Het citaat in de inleiding komt uit de evaluatie van een oefening in juni vorig jaar. Tijdens de Nijmeegse Vierdaagsefeesten waren in een patatkraam op een propvol Koningsplein een stel gasflessen ontploft. Een oefening, niet echt dus, maar toch rijst de vraag: zijn gemeenten voldoende voorbereid op hun taak bij een volgend grootschalig incident?
De medewerkers van de frontoffice verwerken tijdens het telefoongesprek de persoonsgegevens direct in het informatiesysteem SVIS. Tijdens de oefening zijn er problemen met SVIS. Circa 30 minuten (om 13:30 uur) na de start van de oefening doen zich de eerste haperingen voor in SVIS. 60 minuten later (om 14:30 uur) is er een kleine storing. De frontoffice heeft de piketfunctionaris van SVIS (GGD Amsterdam) gebeld, maar deze is niet in staat om tijdens de oefening de storing te verhelpen. Daarna heeft de frontoffice SVIS opnieuw opgestart en wordt het systeem steeds trager. Een half uur later (om 15:00 uur) ligt SVIS eruit. Zowel de frontoffice als de backoffice kunnen niet meer in SVIS.
[…]
Aanbevolen wordt dat de eigenaar van het systeem een onderzoek uitvoert naar de oorzaken van de haperingen, de traagheid en uiteindelijk het uitvallen van SVIS. Aan de eigenaar wordt gevraagd om op korte termijn duidelijkheid te geven over de getroffen maatregelen en de garanties voor de bedrijfszekerheid van SVIS in de toekomst.
(Evaluatierapport SIS-oefening veiligheidsregio Gelderland-Zuid op 19 juni 2014, Instituut Fysieke Veiligheid, 1 september 2014)
Een reeks incidenten, waarvan een aantal hiervoor werd opgesomd en waaraan uit een decennium eerder de Bijlmervliegramp (1992) en de Herculesramp in Eindhoven (1996) kunnen worden toegevoegd, had duidelijk gemaakt dat de hulpverlening nodig aan kwaliteit moest winnen door meer gestroomlijnde informatievoorziening en -uitwisseling tussen betrokken partijen. Begin jaren tien gingen rampenbestrijding en crisisbeheersing op de schop.
Per oktober 2010 kwamen er vijfentwintig veiligheidsregio’s: gemeenschappelijke regelingen van inliggende gemeenten (‘oranje kolom’) met de burgemeester van de centrumgemeente als voorzitter. Tot de veiligheidsregio’s behoren de regionale brandweer (‘rode kolom’) en de geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio (GHOR, ‘witte kolom’, die op haar beurt activiteiten van regionale ambulancevoorziening, ziekenhuizen, huisartsenposten et cetera regisseert). De veiligheidsregio’s vallen samen met de toenmalige politieregio’s, die sinds de komst van de Nationale Politie begin 2013 niet meer bestaan. Deze ‘blauwe kolom’ wordt nu, met organisaties als Defensie, kustwacht en waterschappen, door de veiligheidsregio’s gezien als ‘vitale partner’. De voorzitters van de vijfentwintig veiligheidsregio’s vormen samen het landelijke Veiligheidsberaad. De nieuwe structuur moet afstemming tussen partnerorganisaties, gestandaardiseerde voorzieningen en een uniforme effectieve aanpak bevorderen.
In november 2011 stelde het Veiligheidsberaad de Slachtofferinformatiesystematiek (SIS) vast. Deze moet verwanten zo snel mogelijk informeren over de verblijfplaats en conditie van gewonden of zorgen dat zij worden geïnformeerd (een taak voor de politie) als het slachtoffer is omgekomen. Eerste uitgangspunt, zoals geformuleerd in een ‘handreiking’ voor de implementatie van SIS: “De burger heeft een eigen verantwoordelijkheid. De systematiek gaat zoveel mogelijk uit van de (zelf)redzaamheid van slachtoffers en verwanten.” Lichtgewonden zijn in staat zelf naar huis te whatsappen of hun Facebookstatus bij te werken en verlaten de rampplek op eigen kracht, is de gedachte, dus daar bemoeit de hulpverlening zich niet meer mee.
SIS kent een landelijk opererende front- en dito backoffice. De systematiek wordt door de betrokken veiligheidsregio ‘geactiveerd’. Dat gebeurt via het permanent functionerende Landelijk Operationeel Coördinatiecentrum (LOCC), dat is ondergebracht bij de landelijke eenheid van de Nationale Politie in Driebergen. Daar zit ook de SIS-backoffice, bemand door het politie-onderdeel Landelijk Team Forensische Opsporing (LTFO). Die verzamelt slachtofferinformatie bij ziekenhuizen om deze te matchen met vragen van verwanten die bij de frontoffice binnenkomen. De frontoffice, die 480 gespreken per uur moet aankunnen, huist in Assen en wordt verzorgd door de ANWB Alarmcentrale. Na een aanbestedingsprocedure van nog geen negen weken met vijf inschrijvingen ging de opdracht november 2013 naar ANWB BV. Aanbestedende dienst was het Instituut Fysieke Veiligheid, een zbo dat de veiligheidsregio’s ondersteunt en SIS beheert. SIS is ‘vanaf 1 juli volledig geborgd bij het IFV’, aldus de organisatie vorig jaar in een nieuwsbericht, dat ook meldde: “Het grootste deel van de veiligheidsregio’s heeft per 1 juli 2014 de implementatie van de nieuwe slachtofferinformatiesystematiek (SIS) in de eigen regio afgerond.”
De Slachtofferinformatiesystematiek gebruikt voor ICT-ondersteuning het systeem SVIS, dat het (zie hierboven) bij de Nijmeegse oefening in juni vorig jaar begaf. “SVIS is ontwikkeld bij de grote zedenzaken in de regio, en vervolgens doorontwikkeld voor diverse rampen en incidenten. Het is inmiddels bij meerdere incidenten van grote waarde gebleken, ook buiten de regio,” aldus GHOR Amsterdam-Amstelland op haar website. Het functioneel en technisch beheer doet GGD Amsterdam.
De liaison geneeskundige zorg heeft de slachtoffergegevens van ziekenhuizen ontvangen van de medewerker geneeskundige zorg in de veiligheidsregio Gelderland-Zuid. Bij het aanleveren van de lijsten traden er problemen op. Drie keer is een lijst verstuurd die de backoffice niet heeft ontvangen. Omdat er regelmatig goed telefonisch overleg was, werd dit probleem onderkend en opgelost. Tijdens de oefening bleek dat het invoeren van slachtoffergegevens van ziekenhuizen in SVIS veel tijd kost en er inzet van extra capaciteit nodig is. Er zijn gegevens van circa 70 slachtoffers ontvangen, terwijl er daadwerkelijk van 5 slachtoffers gegevens zijn ingevoerd in SVIS. Aangezien de backoffice niet volledig mee heeft geoefend, is het lastig om in te schatten of dit bij een volledig opgetuigde backoffice ook een probleem zou zijn.
[…]
Bij 39 telefoongesprekken maken de bellers opmerkingen over de gegevens die zij moeten verstrekken bij een zoekvraag. Het blijkt dat de medewerkers van de frontoffice de ene keer gedetailleerde gegevens vragen en een andere keer niet. Vooral de vraag naar het burgerservicenummer (BSN) van de beller en van de gezochte persoon vindt men storend. Deze informatie is vaak niet voorhanden en moet opgezocht worden.
[…]
Aan deze oefening hebben de coördinator backoffice en de politiemedewerkers van de backoffice niet meegedaan. Daarom kon de coördinatie van deze samenwerking niet getoetst worden.
(Evaluatierapport SIS-oefening veiligheidsregio Gelderland-Zuid op 19 juni 2014, Instituut Fysieke Veiligheid, 1 september 2014)
De oefening rond de explosieve patatkraam was de eerste. Het IFV spreekt van een ‘pilotoefening’. Daarna zijn nog twee oefeningen gehouden. Alle drie zijn vooraf aangekondigd. Dat geldt voor echte rampen doorgaans niet.
De tweede oefening vond plaats op 10 september. In een feesttent op de Military in Boekelo (60.000 bezoekers) explodeerde een gasfles. Een aantal ervaringen uit de Nijmeegse pilotoefening liet zich in Boekelo opnieuw optekenen.
Tijdens de oefening werd niet duidelijk of de frontoffice minimaal 480 telefoongesprekken per uur aan kan. In de responscel waren onvoldoende bellers aanwezig om in een uur 480 keer als verwant naar de frontoffice te bellen.
[…]
Bij het verwerken van de telefonische berichten in SVIS hadden de medewerkers van de frontoffice een aantal keren te kampen met een storing van het systeem. Deze storingen waren van korte duur en werden ondervangen door tijdelijk de gegevens op hard copy formulieren in te vullen, die voor dat doel aanwezig waren bij de frontoffice. Een ander probleem bij het verwerken van de gegevens in SVIS was het feit dat de koppeling tussen adres en postcode niet werkte. Dit is opgelost door de postcode niet meer in te vullen. Ook bleek dat het niet mogelijk is om gegevens van mensen die niet in Nederland woonachtig zijn in te voeren in SVIS.
[…]
De backoffice heeft met een beperkte bezetting geoefend. De normen voor de coördinator backoffice en de politiemedewerkers in de backoffice konden daardoor niet getoetst worden.
[…]
De regionale crisisorganisatie in Twente heeft met een beperkte bezetting geoefend. De normen voor de algemeen commandant bevolkingszorg, de algemeen commandant GHOR en de medewerker pers- en publieksinformatie konden daardoor niet getoetst worden.
[…]
Vanuit de frontoffice is aangegeven dat deze oefening minder ‘echt’ voelde dan de vorige oefening. Er waren zoekvragen die niet realistisch waren, zoals een meisje van 10 jaar met schoenmaat 48. Daarnaast werd als vervelend ervaren dat bellers via een script een vrouw moesten spelen, terwijl ze een man waren en andersom. Hierdoor ontstond er een aantal keren een niet serieuze sfeer. Ook de storingen die af en toe in SVIS optraden zijn als hinderlijk ervaren.
[…]
Aanbevelingen SIS
1. Bedrijfszekerheid informatiesysteem SVIS
Aanbevolen wordt dat de eigenaar van het systeem een onderzoek uitvoert naar de oorzaken van de haperingen en de traagheid van SVIS. Aan de eigenaar wordt gevraagd om op korte termijn duidelijkheid te geven over de getroffen maatregelen en de garanties voor de bedrijfszekerheid van SVIS in de toekomst.2. Gebruiksvriendelijkheid informatiesysteem SVIS
Aanbevolen wordt dat de eigenaar van het systeem ervoor zorgt dat gegevens die aan elkaar gekoppeld kunnen worden (zoals adres en postcode, geboortedatum en leeftijd) automatisch door het systeem gegenereerd worden, zodat er zo min mogelijk gegevens ingevoerd hoeven te worden in het systeem.
Daarnaast wordt aanbevolen dat de eigenaar van het systeem de benaming van de ziekenhuizen in SVIS controleert en ervoor zorgt dat er een lijst beschikbaar komt van alle ziekenhuizen die in het systeem staan.
Verder wordt aanbevolen dat de eigenaar van het systeem ervoor zorgt dat gegevens van mensen die buiten Nederland woonachtig zijn in het systeem verwerkt kunnen worden.[…]
Zorg dat tijdens een oefening de faciliteiten in de backoffice SIS op orde zijn, zoals een printer.
(Evaluatierapport SIS-oefening veiligheidsregio Twente op 10 september 2014 – Samenvatting, Instituut Fysieke Veiligheid, 27 oktober 2014)
Op 12 november 2014 was de derde oefening. In het Groningse Garrelsweer, gemeente Loppersum, lag het epicentrum van een aardbeving die volgens het oefendraaiboek ‘in de hele omgeving’ zorgde voor ‘veel schade’.
De oefening was vooraf bekend bij de deelnemers.
[..]
15:00 uur Einde oefening ANWB (ANWB eindigt een uur eerder om technische redenen)
[…]
De backoffice heeft met een beperkte bezetting geoefend. De normen voor de coördinator backoffice en de politiemedewerkers in de backoffice konden daardoor niet getoetst worden.
[…]
Er wordt pas op een laat moment contact gelegd tussen de regionale crisisorganisatie en de teamleider SIS. Dit betekent dat er vier uur na het incident zowel in de backoffice als de regio nog geen goed totaalbeeld is van de situatie.
[…]
De medewerker pers- en publieksvoorlichting heeft een concept persbericht geplaatst met de benodigde doorverwijzing voor verwanten. Hier is echter een foutief telefoonnummer gebruikt (namelijk 050-3114450 in plaats van het telefoonnummer van ANWB-verwanteninformatie (088-2690000).
[…]
Bedrijfszekerheid en gebruiksvriendelijkheid informatiesysteem SVIS
De GGD Amsterdam heeft tijdens de oefening bekeken wat de oorzaak is van de haperingen en de traagheid van SVIS. Aan de eigenaar wordt gevraagd om op basis van de bevindingen maatregelen te nemen die de bedrijfszekerheid van SVIS in de toekomst kunnen garanderen.[…]
Zorg dat tijdens een oefening de faciliteiten in de backoffice SIS op orde zijn, zoals een printer.
(Evaluatierapport SIS-oefening veiligheidsregio Groningen op 12 november 2014 – Samenvatting, Instituut Fysieke Veiligheid, 23 december 2014)
Op 28 september 2014 sloeg in Haaksbergen een ‘monstertruck’ op hol en reed het publiek in. Dat was geen oefening. De Slachtofferinformatiesystematiek en het ICT-systeem SVIS moesten zich voor het eerst bewijzen bij een reëel incident. Onder de titel ‘Slachtofferinformatie systematiek (SIS) in de praktijk’ publiceerde het IFV een korte evaluatie, met na de vraag ‘Wat ging goed?’ de conclusie ‘De SIS-inzet is succesvol verlopen’. Dat achter ‘Wat kan beter’ een vraagteken ontbreekt lijkt een besef van urgentie te illustreren, al duiden kwalificaties als ‘leerpunten’, ‘kinderziektes’ en ‘niet gebruiksvriendelijk genoeg’ daar weer minder op.
Toch volgen enkele niet geringe tekortkomingen: “Het systeem geeft nog niet de lijsten en overzichten die nodig zijn voor een goede matching van vermisten en slachtoffers.” Ook blijkt men eerst een systeem in gebruik te hebben genomen om nu over een functioneel ontwerp te gaan nadenken: ”Voor een verbeterslag is het nodig om de komende periode het werkproces van de backoffice goed onder de loep te nemen, zodat duidelijk wordt aan welke functionaliteiten SVIS moet voldoen.” Verder vraagt het IFV zich af wat de politie in de veiligheidsregio doet: “Een ander belangrijk aandachtspunt is de bekendheid met de werkwijze van SIS binnen de politie. Wat doet de politie in de veiligheidsregio? Wat doet het LTFO binnen de backoffice? Hoe werken beide onderdelen goed samen?”
Als een SIS wordt uitgedacht om slachtoffers en bezorgde verwanten met elkaar in contact te brengen en een ICT-systeem dat moet ondersteunen, maar geen ‘lijsten en overzichten’ produceert voor een goede matching, zou je denken dat alle alarmbellen afgaan. “Voor het functioneren van SIS,” stelt het Instituut Fysieke Veiligheid weliswaar, “is een robuust en gebruiksvriendelijk SVIS cruciaal.” Maar verder valt vooral lauwheid op, waarmee het instituut verbeteracties formuleert. Zo ziet het dat systeem laten doen wat het moet doen als het verbeteren van het ‘gebruiksgemak’. In het ‘Jaarplan borging SIS 2015’ wordt een probleem ‘tijdig’ besproken en doorontwikkeling van SVIS ‘nodig’ geacht.
Gebruiksgemak van SVIS verbeteren
Het informatiesysteem SVIS wordt door de frontoffice gebruikt voor het vastleggen van de zoekvragen van verwanten. De backoffice gebruikt SVIS voor het invoeren van slachtoffergegevens van ziekenhuizen en gegevens van overleden slachtoffers. SVIS is essentieel voor het werkproces van SIS. Afgelopen jaar zijn tijdens twee oefeningen (Gelderland-Zuid op 19 juni 2014, Twente op 10 september 2014) en een inzet (ongeval Haaksbergen op 28 september 2014) de eerste ervaringen opgedaan. Voor de werkwijze van SIS is een robuust en gemakkelijk te gebruiken SVIS cruciaal.
Borgingsactiviteiten
• De uitvoering van de restpunten wordt gemonitord en ontwikkelpunten worden tijdig gesignaleerd. Ook de bedrijfszekerheid van SVIS wordt in 2015 nauwgezet gevolgd en problemen worden tijdig met de functioneel beheerder GGD Amsterdam besproken.
• Gebleken is dat er nog onduidelijkheid bestaat over welke gegevens de politie nodig heeft voor de matching van vermisten en slachtoffers. Omdat de politie in 2014 niet heeft meegedaan aan de SIS-oefeningen, bleek pas bij de inzet voor Haaksbergen dat de wijze waarop SVIS momenteel is ingericht niet aansluit bij de aanpak van de matching door de politie, Bij de inzet voor Haaksbergen gebeurde de matching handmatig op een whiteboard. In 2015 is daarom doorontwikkeling van SVIS nodig.
Restpunten surplusproject
• In het bellersonderzoek tijdens de SIS-oefeningen kwam naar voren dat de volgorde waarin de frontoffice de vragen stelt niet aansluit bij de beleving van de bellers. Hiervoor is bijstelling van het vraagpatroon en de invulvelden van SVIS nodig.
• De ziekenhuizen leveren de slachtoffergegevens niet op uniforme manier aan, waardoor invoeren in SVIS handmatig moet gebeuren. In 2015 wordt met GHOR GGD Nederland gesproken over de acties om tot een format te komen.
• Binnen SVIS is een zelfregistratiemodule ontwikkeld om het opgeven van vermiste personen en het doorgeven van ‘ik ben veilig’ via de website mogelijk te maken. In 2015 wordt bekeken in hoeverre de module gebruiksklaar is (stresstest), wat de kosten van de hosting zijn en hoe de inpassing in het werkproces van de landelijke voorziening SIS kan plaatsvinden.
(SIS uit de startblokken, Jaarplan borging SIS 2015, Instituut Fysieke Veiligheid, 20 november 2014)
Nijmegen kreeg naast de Vierdaagse-oefening ook al een keer met SIS en SVIS in het echt te maken. Op 20 februari 2015 brak daar een grote brand uit in een seniorenflat. Nog altijd kinderziektes, gebrekkige gebruiksvriendelijkheid en ontbrekende lijsten en overzichten die een goede matching in de weg staan, de zinnen uit de vorige evaluatie hoefden niet veranderd te worden. Maar er wordt aan gewerkt (‘Voor een verbeterslag is inmiddels het werkproces van de backoffice in kaart gebracht…’) en de toon wordt alvast robuuster (‘…en is aan de beheerder GGD Amsterdam opdracht gegeven om binnen vier maanden een dummyproof versie van SVIS op te leveren’).
(Wordt vervolgd)
